INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

 

 

Introducción

La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) es elmotivomás
frecuente de hospitalización y reingreso y representa la tercera
causa demuerte cardiovascular en el anciano, suponiendo
entre el 1,8 y el 3,1% del coste sanitario global.

La ICC es fundamentalmente una enfermedad de
ancianos (la edad media de los pacientes con IC en
Europa es de 74 años) debido, por un lado, a la mejora
en las terapias contra la hipertensión y la cardiopatía
isquémica, lo que propicia una mayor supervivencia
tras infarto de miocardio (IAM) sólo para desarrollar IC
más adelante, y, por otro, al envejecimiento de la
población. El 90% de los casos incidentes de IC son
mayores de 65 años con una prevalencia que es edad
dependiente (< 1% en menores de 65 años, 5-10% en
el grupo entre los 65 y los 79 años, y 10-20% en individuos
por encima de los 80 años).

La IC se acompaña de deterioro físico, funcional,
mental (en su doble componente cognitivo y afectivo)
y social, con un empeoramiento significativo de la calidad
de vida y tasas de mortalidad anual que superan
el 50% en pacientes clasificados como clases III y IV
de la New York Heart Association (casi 19.000 pacientes
mueren en España cada año a causa de ICC).
La mayoría de los ensayos clínicos en ICC se han
desarrollado en pacientes varones jóvenes con disfunción
sistólica ventricular izquierda (DSVI), por lo que
está por determinar el tratamiento óptimo de la ICC en
el anciano, en el que predomina la insuficiencia cardiaca
diastólica con función ventricular preservada.

Diagnóstico

Según las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología
para el diagnóstico y tratamiento de la ICC
existe una serie de puntos clave en el manejo diagnóstico
de pacientes con ICC:
— Diagnóstico según criterios clínicos.
— Evaluación de la intensidad de los síntomas.
— Establecer patologías subyacentes y coadyuvantes.
— Identificar factores descompensadores de las
exacerbaciones.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas típicas de la IC pueden
estar ausentes en el anciano; de esta manera, la disnea
progresiva de esfuerzo, disnea paroxística nocturna
y la ortopnea, que suelen indicar fallo ventricular
izquierdo, o los edemas periféricos, dolor en hipocondrio
derecho y ascitis, frecuentes en fallo ventricular
derecho, pueden ser sustituidos por síntomas menos
específicos, como la fatiga, debilidad muscular generalizada,
la anorexia o el delirio. La presencia de otras
enfermedades concomitantes (asma, EPOC) y la
superposición de alteraciones frecuentes en la vejez
(edema periférico, pérdida de apetito) pueden dificultar
aún más el diagnóstico de IC.
Existen criterios diagnósticos (tablas 1 y 2) que permiten
diagnosticar IC en presencia de síntomas y signos
subjetivos unidos a evidencia objetiva de disfunción
cardiaca (ecocardiografía, resonancia magnética
cardiaca o ventriculografía) y, cuando exista duda, respuesta
a tratamiento.

Gravedad clínica del paciente

La relación entre los síntomas y el grado de disfunción
ventricular es débil, pero la presencia de síntomas
y su intensidad guardan relación con el pronóstico,
especialmente si persisten tras el tratamiento.
Esto significa que pacientes con diferentes grados de
disfunción ventricular pueden tener los mismos sínto-
mas y que los síntomas leves no indican disfunción
ventricular leve. La clasificación de la New York Heart
Association permite una valoración de la capacidad
funcional del enfermo desde un punto de vista clínico
(tabla 3).

En la última revisión de las guías clínicas del
ACC/AHA (tabla 4) se propuso una clasificación de
los pacientes en base al riesgo de desarrollar IC en 4
grupos. Los grupos A y B son pacientes asintomáticos,
el primero sin alteraciones estructurales cardiacas
y el segundo con ellas; el grupo C son pacientes
sintomáticos con patología estructural cardiaca, y el
grupo D pacientes en situación de enfermedad avanzada
o terminal.

Etiología y patologías asociadas
El 70% de los casos de IC en el anciano se deben
a hipertensión arterial y enfermedad isquémica coronaria,
pero, a diferencia que en el paciente joven, la
causalidad tiende a ser multifactorial.
Otras patologías subyacentes coadyuvantes o aisladas
incluyen las valvulopatías, miocardiopatías, trastornos
del ritmo, alcohol, fármacos (AINEs, antiarrítmicos,
betabloqueantes, antagonistas del calcio,
antidepresivos tricíclicos), insuficiencia renal, anemia,
disfunción tiroidea, enfermedades del pericardio e
hipertensión pulmonar.

La mortalidad en pacientes con ICC y diabéticos es
mayor y los síntomas más frecuentes y severos que en
los no diabéticos.

La fibrilación auricular está presente hasta en un 30%
de los pacientes incluidos en los mayores ensayos clínicos
en ICC. No existe evidencia clínica que demuestre
que restaurar el ritmo sinusal sea mejor que controlar la
frecuencia cardiaca en ancianos con ICC y FA.

Factores desencadenantes o agravantes

El incumplimiento terapéutico (fármacos o dieta) es responsable
de hasta dos tercios de las reagudizaciones de
IC crónica en pacientes ancianos. En enfermos hospitalizados
la sobrecarga de fluidos es una causa importante.
La pérdida de reserva cardiovascular es frecuente
en enfermos ancianos, y, como resultado, cualquier
patología aguda, o incluso el empeoramiento de enfermedades
crónicas, puede desencadenar o agravar un
cuadro de insuficiencia cardiaca.

Pruebas complementarias

La sospecha clínica de insuficiencia cardiaca debe
completarse mediante pruebas más objetivas que
ayuden a confirmar o excluir la existencia de IC (figura
1), faciliten su seguimiento y respuesta al tratamiento,
y evidencien patologías subyacentes, precipitantes
o coadyuvantes